1. Mange var skyld i katastrofen

Brannen «var kulminasjonen av flere tiår med unnlatelse av sentrale myndigheter og andre organer i ansvarsposisjoner i byggebransjen til å se nøye på faren ved å inkorporere brennbare materialer i ytterveggene til høyhus og å handle ut fra informasjonen som er tilgjengelig for dem».

Rapporten sier at arkitektene Studio E, byggherrene Rydon og Harley Facades, og Royal Borough of Kensington og Chelseas bygningskontrollavdeling alle bærer ansvaret for brannen.

Arconic, det amerikanske selskapet som leverte de plastfylte kledningspanelene som var hovedårsaken til brannspredning, Celotex, som laget det meste av den brennbare skumisolasjonen, og Kingspan, som laget en liten del av isolasjonen, ble sterkt kritisert.

2. Utleiers rolle

Kensington and Chelsea Tenant Management Organisation var direkte ansvarlig for oppussingen. Det ble utnevnt av Royal Borough of Kensington and Chelsea til å drive sin kommunale boligmasse. Dens administrerende direktør, Robert Black, etablerte et «mønster av fortielse ... i forhold til brannsikkerhetsspørsmål» og TMO «behandlet kravene til å håndtere brannsikkerhet som en ulempe». Undersøkelsen fastslo at utleiers «opprinnelige motiv for å kle Grenfell Tower var å forbedre dets fysiske utseende og forhindre at det så ut som en dårlig slektning» til en bygning ved siden av. Ethvert forslag om å forbedre energieffektiviteten kom senere. Undersøkelsen beskrev et nådeløst fokus på kostnader.

3. «Opprørsbeboerne»

Det var spesielt konflikt med Ed Daffarn, en fastboende organisator som ble beskrevet av granskningen som «en intelligent, velformulert og motivert person». Daffarn hadde stilt spørsmål ved utnevnelsen av arkitekten og drev en blogg som kraftig utfordret det han og andre så på som et mislykket utleierorgan.

«Hans språk og tilnærming i hans omgang med TMO forårsaket harme blant de ansatte,» fant granskningen. "En ting er imidlertid klart: de i TMO som var ansvarlige for å administrere oppussingen var nervøse for ham og tillot ham å bli en barriere for riktig kommunikasjon med resten av samfunnet."

Granskningen antydet at en mer forsonlig tilnærming fra Daffarn «kunne ha blitt gjengjeldt», men TMO «burde ha reagert mindre defensivt».

4. De døde og de overlevende «lever i limbo»

Rapporten snakket om de «langvarige traumene» til overlevende, de etterlatte og de som ble evakuert fra nærliggende hjem «hvis liv har blitt forandret for alltid». Undersøkelsen gir en detaljert redegjørelse for omstendighetene der hver person døde, for det meste i de øverste etasjene og prøvde forgjeves å unnslippe røyken og flammene. Det er korte biografier om hvert offer, og det minner oss om at tre falt fra bygningen.

Panelet sa at de overlevende ble «fullstendig mislykket» og «overlatt til å klare seg selv». Den sa at de ble «forlatt» uten informasjon i kjølvannet av brannen, og la til at scenen hadde blitt beskrevet som en «skrekkfilm» og «krigssone». De som lette etter sine kjære opplevde følelser av «fullstendig hjelpeløshet og fortvilelse».

I mange tilfeller klarte ikke Royal Borough of Kensington og Chelsea å tilby tilstrekkelig nødinnkvartering. Ordningene for å skaffe mat på noen hoteller fikk noen mennesker til å «føle seg som flyktninger».

«Overlevende beskrev det som å leve i et limbo, uten plass til å helbrede,» sa panelet.

5. Uavhengige testfeil

Building Research Establishment, et nå privatisert tidligere regjeringsanlegg som kjører fullskala branntester, var involvert i å sjekke isolasjonen levert av Celotex og Kingspan. Men granskningen konkluderte med at arbeidet med branntestvegger hadde vært «skjemmet av uprofesjonell oppførsel, utilstrekkelig praksis, mangel på effektivt tilsyn, dårlig rapportering og mangel på vitenskapelig stringens».

Dens svakheter "utsatte den for risikoen for manipulasjon av skruppelløse produktprodusenter", fant undersøkelsen.

6. Svaret fra anklagede organisasjoner

Så langt har Arconic sagt at de avviser enhver påstand om at de solgte et usikkert produkt og sa at det var lovlig for salg i Storbritannia. Den sa at den «regelmessig gjennomførte tester av materialene sine ved hjelp av tredjeparts testorganer, og at rapporter om disse resultatene alle var offentlig tilgjengelige» og gjorde disse rapportene tilgjengelige for sine kunder.

Den sa at den "ikke skjulte informasjon fra eller villedet noe sertifiseringsorgan, kunde eller offentligheten".

7. Forsinkelser som påvirker undersøkelsen

Den offentlige granskningen tok bevis over 400 dager, som strekker seg over syv år. Den ble avbrutt av Covid-19-pandemien, møtte et avslag fra vitner fra kledningsselskapet Arconic om å delta, og avdekket en «karusell med buckpassing» blant rundt 35 involverte selskaper og organisasjoner. Til slutt måtte granskingen kontakte 250 personer som møtte kritikk som trengte å bli informert på forhånd om de endelige konklusjonene, noe som forårsaket en forsinkelse. Prosessen har kostet skattebetalerne minst 200 millioner pund.

8. Villedende testsertifikater

Undersøkelsen sa at det faktum at Arconic, Kingspan og Celotex "var i stand til å få villedende sertifikater knyttet til produktene deres, er bevis på en alvorlig svikt i systemet og peker på et behov for en annen tilnærming for sertifisering av byggevarer".

Den vil at en byggeregulator skal være ansvarlig for å vurdere byggevarers samsvar med lover, forskrifter og bransjenormer og utstede sertifikater slik at det samme ikke kan skje igjen.

9. Regelverkets tilstand

En av grunnene til at Grenfell-katastrofen skjedde var at byggeforskriftene var uklare. Men Sir Martin Moore-Bick, granskningslederen, sa at veiledningen om hvordan man skal oppfylle brannseksjonen i forskriften fortsatt ikke ga «den informasjonen som trengs for å designe bygninger som er trygge i brann». Granskningspanelet sa at denne veiledningen «må gjennomgås ... og endres årlig eller umiddelbart".

10. Neste trinn

Regjeringen må svare på anbefalingene fra Moore-Bick og granskningspanelet for å forhindre en gjentakelse av katastrofen. Etterlatte, overlevende og innbyggere vil ha en garanti for at de vil bli fulgt opp. En stor politietterforskning er i gang med potensielle forbrytelser under etterforskning, inkludert drap på selskaper, svindel og tjenesteforsømmelser. Eventuelle forsøk forventes ikke før tidligst i 2027.