Målet med masteroppgaven var å kartlegge oppfatningen av sikkerhetskulturen blant de ansatte i brannvesenet for å identifisere områder hvor kulturen kunne styrkes. Metoder som ble benyttet var en kombinasjon av deltakende observasjon og semistrukturerte intervjuer med 15 informanter fra tre av landets ledende brannvesen: Asker og Bærum Brann- og Redning, Oslo Brann- og Redningsetat og Bergen Brannvesen.

Hvorfor er sikkerhetskultur viktig?

Sikkerhetskultur kan defineres som organisasjonens evne til å håndtere risiko og farer mens de oppnår sine mål (Reason, 1997). 

For brannvesenet, med sitt omfattende og risikofylte arbeid, er en solid sikkerhetskultur avgjørende for å oppnå et trygt arbeidsmiljø for de ansatte, og å sikre en akseptabel risikohåndtering. Å vurdere kvaliteten på sikkerhetskulturen kan være utfordrende, men det er nødvendig for å sikre at organisasjon har god nok evne til å håndtere uønskede hendelser. 

For å undersøke om sikkerhetskulturen i brannvesenet var «god nok» så jeg blant annet på organisasjonens evne til å følge relevant lovverk, i tillegg til å undersøke kvaliteten på arbeidet som utføres og kartlegge de ansatte i organisasjonen sitt sikkerhetsarbeid.

Avvik i brannvesenet

I studien ble det kartlagt antall avvik som ble meldt på de ulike arbeidsplassene. I Oslo brann- og redningsetat ble det rapportert 286 avvik (0.2 avvik per ansatt). 

Videre hadde det vært interessant å sammenligne avviksprosenten i langt flere brannvesen.

I Bergen brannvesen var det 322 rapporterte uønskede hendelser og avvik, i tillegg til 16 forbedringsforslag (1,09 avvik per ansatt). 

Asker og Bærum brann og redning registrerte 72 avvik, hvor de ikke noen måte å skille avvik fra forbedringsmeldinger (0,36 avvik/forbedringsmelding per ansatt). At det ikke kan skilles avviksmeldinger fra forbedringsmeldinger hos ABBR svekker sammenligningsgrunnlaget opp mot OBRE og BB, men det kan da tas høyde for at avvikstallene er noe lavere. 

Når man sammenligner avviksprosenten blant de tre deltakerbrannvesene ser man at Bergen har vesentlig høyere rapporteringshyppighet sammenlignet med de to andre. Årsaken kan på én side muligens tyde på at Bergen brannvesen har en god rapporterende kultur, mens på den annen side kan større hyppighet av feil eller uønskede hendelser også bidra til å øke antall avviksrapporteringer. 

Det kan være vanskelig å tallfeste hva som er “mye” eller “lite” avvik i et brannvesen, men vi vet at rapporteringen er avgjørende for sikkerhetskulturen - at sikkerhetsrelatert informasjon samles for å kartlegge og forebygge uønskede hendelser. 

Videre hadde det vært interessant å sammenligne avviksprosenten i langt flere brannvesen.

Hendelser som burde vært rapportert

Ettersom det kan være vanskelig å tallfeste hvor mange avvik det bør være per ansatt i et brannvesen var det interessant å undersøke om informantene har latt være å rapportere en hendelse. 

I studien framkommer det at fjorten av femten informanter har opplevd hendelser som burde vært rapportert, men som ikke ble det. Av årsaker ble det nevnt etiske utfordringer, der de ikke ønsket å rapportere fordi avviket ville ramme en kollega. Manglende avviksrapportering var også knyttet til kultur, at man ikke kunne rapportere anonymt eller at avviket kunne spores tilbake til senderen ved en spesifikk hendelse. 

Når majoriteten av informantene forteller at de har opplevd uønskede hendelser som dette, så tyder det på at prosentandelen av meldte avvik per ansatt muligens burde vært høyere.

Hvorfor skjer uønskede hendelser?

I studien framkommer det at informantene identifiserte brudd på prosedyrer og dårlige holdninger som viktige årsaker til uønskede hendelser. For å forbedre sikkerheten, må disse utfordringene adresseres på en målrettet måte. 

Studien tilsier også at at brannvesenet har rom for forbedring når det gjelder å lære av tidligere hendelser. Flere savner tydeligere retningslinjer som tar høyde for at brannvesenets arbeidsoppgaver stadig er i endring. Tiltak skjer gjerne i etterkant av store hendelser, mens det mangler et effektivt system for erfaringsdeling og evaluering av mindre hendelser. 

Hva kjennetegner sikkerhetskulturen?

Et viktig funn i studien er at brannvesenet i stor grad ble karakterisert av en reaktiv og kalkulativ sikkerhetskultur, noe som indikerer et behov for en mer proaktiv tilnærming. Tiltak som ble trukket fram av informantene var behovet for å være mer i «forkant» av en hendelse, ved at man sikrer et godt ytringsklima og sørger for bedre oppfølging av avvik. 

Tidligere var brannvesenet preget av en patologisk kultur, men det har i følge informantene skjedd en positiv utvikling de seneste årene. Flere av informantene oppga at det nå var mer aksept for å komme til forbedringsforslag uavhengig av stilling og ansiennitet.

I studien framkommer det at informantene identifiserte brudd på prosedyrer og dårlige holdninger som viktige årsaker til uønskede hendelser.

Avvikshåndtering

Når det kom til avvikshåndtering var det spesielt to ting som gikk igjen; opplæring og yttringsklima. Det ble påpekt av flere at opplæringen i avvikssystemet var svært tilfeldig, og noen var usikre på hvordan eller hvorfor man skulle rapportere avvik. Flere fortalte at «veien blir til mens man går», altså at de først lærte seg avvikssystemet når det var behov for å melde et avvik. Andre fortalte at mangel på tid eller motivasjon kunne bidra til at avvik ikke ble meldt i det hele tatt.

Der man tidligere kunne oppleve negative reaksjoner dersom man meldte avvik fortalte flere av informantene at det nå er mer aksept for å rapportere avvik. Til tross for dette så savner flere av de ansatte en tilbakemelding eller oppfølging av avviket, og påpeker at dette er viktig for å opprettholde motivasjonen til å sette av tid til å sette seg ned og skrive både avvik og forbedringsmeldinger. 

At ledelsen mottar informasjon fra mannskapene anses som avgjørende for å sikre en god sikkerhetskultur i organisasjonen.

Oppsummering

Studien viser at det er betydelige muligheter for forbedring av sikkerhetskulturen i brannvesenet. Klare retningslinjer, mer erfaringsdeling, et godt ytringsklima og bedre opplæring i avviksrapportering er nødvendige tiltak for å styrke sikkerhetskulturen. 

For å sikre en god sikkerhetskultur er det avgjørende at beredskapspersonellet bidrar til å følge prosedyrer og delta aktivt i sikkerhetsarbeidet ved å dele sine erfaringer. På den andre siden er det avgjørende at ledelsen aktivt lytter til de ansattes innspill og sørger for å implementere gode prosedyrer som ivaretar beredskapspersonnellet og kommer med tilbakemeldinger på innspill fra de ansatte og jobber aktivt med dem.

Organisasjonen kan bli bedre på å være i forkant av hendelser, ta lærdom av også de mindre hendelsene dele erfaringer på tvers av vaktlag og ulike brannvesen.

For å lese masteroppgaven i sin helhet er den tilgjengelig på Brage: https://uis.brage.unit.no/uis-xmlui/handle/11250/3112901

Ta gjerne kontakt på elvino@live.no for ytterligere informasjon eller spørsmål.

Studien viser at det er betydelige muligheter for forbedring av sikkerhetskulturen i brannvesenet.